更新时间：2014-12-30
受理号：＿＿＿＿＿＿
国家食品药品监督管理总局
医疗器械临床试验审批申请表
产品名称: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申 请 人: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
代 理 人: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
注：填表前，请详细阅读填表说明
试验用医疗器械名称
中文
原文
英文
结构特征
有源□无源□
试验用医疗器械型号、规格
试验用医疗器械结构及组成
适用范围
申请人
名称
住所
联系人
电话
传真
电子邮箱
邮编
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